呼吸器外科の診療について

当院での手術についてもっと詳しく知りたい方のために（手術を受けられる方には同じ内容をお話しします。）

直視併用の胸腔鏡手術から胸腔鏡手術（完全鏡視）に変更して
胸腔鏡手術（完全鏡視）の利点

① カメラが近接できるので術野（内部の手術を行う部位）が大きく、よく見えます（近接拡大効果）。血管もそこから分岐する小さな枝まで確認出来ます。血管の操作で細い血管枝を損傷して出血させることがほとんど無くなりました。

② 胸の中の何処へでもカメラを移動させて、モニター（当院では26インチ）に大写しにして手術を行うことができます。
胸腔鏡手術では、肺切除に都合のいいように、肺動脈や気管支などがあつまる肺門部近くに開胸創を開けます。これまでの直視併用の手術では、肺の切除は問題なくできるのですが、肺門から離れてリンパ節郭清（郭清とはリンパ節を取り除くこと。リンパ節は肺癌の主な転移経路です）を行う際には、開胸創からは見にくいのです。従って、リンパ節に転移の無いと思われる、小さい肺癌のみを手術対象としていました。もし手術中にリンパ節転移があるとわかった場合には創を大きく開けて開胸術（手の入る手術）として十分なリンパ節郭清を行うことにしていました。
しかし胸腔鏡手術（完全鏡視）ではカメラをどこへでももって行けるため、リンパ節郭清も肺門とかわりなく手術操作を行うことができます。奥に進むと反対側の肺が透けて見えることも稀ではありません。これは直視併用胸腔鏡でも開胸術でもけっしてできなかったことです。このため現在当院では腫瘍径の大きい肺癌や、肺門部(肺葉の根元)にリンパ節転移が疑われる患者さん（臨床病期Ⅱ期まで）もひとりひとり吟味して、可能と思われる患者さんについては胸腔鏡手術で行うように方針を変更しました。

③手術に参加する全員が同じ手術視野を共有します。
手術は、術者、助手、カメラ持ちの3人で行います（助手がカメラ持ちを兼ねることもあります）。全員が同じ視野なので、助手は術者の操作を見ながら必要な手助けをすることが容易です。手術の能率と安全性が向上しました。カメラ持ちは若い医師が手術チームに加わって初めに経験する役割ですが、手術の流れを理解して操作がやりやすい視野を出さなければなりません。自然と手術を覚えることができ、術者や助手を務めるときにも戸惑うことはありません。手術介助の看護師や，麻酔医も術野で行われていることを直接確認して必要な器具を準備したり、安全な麻酔管理に役立てています。
直視併用の胸腔鏡手術では、カメラからの画像は術者が直視で見ているものとは違うため、助手の手助けはほとんど期待できませんでしたし、カメラが一番見えるところまで近寄ると術者の視野を遮ってしまうので少し離れたところから見ざるをえませんでした。

胸腔鏡手術（完全鏡視）の欠点は

1. 立体視ができない。
   モニターは平面画像です。奥行きのある山あり谷ありの術野を見ながらでは操作ができません。平面上で手術操作ができるように肺を動かして、平面の術野をつくる必要があります。
2. 触診できない。
   血管の拍動を触れて確認することができません。
   また柔らかい病巣では、たとえ触れられても周囲と区別できず、位置が確認できないことがあります。
3. 小さい開胸創で器具の動きが制限される。
   操作ができる方向も限られます。したがって複雑な操作はできません。しかし自由に動かせない反面、可能な操作は単純になり手術器具は支点がしっかりして操作は安定します。複雑な操作を要する手術は開胸術が必要になります。（当院で主に使用しているのはオリンパス製ハイビジョン胸腔鏡システムです。）

直視併用胸腔鏡手術は立体視して操作するという点において開胸術の延長線上にある手術であり、わるくいえば小さい創から行うために開胸術を難しい条件で行うものだったと思います。助手の手助けも期待できないため、どうしても術者ひとりで手術をすすめることになりがちでした。
完全鏡視の胸腔鏡手術は、これまで三次元（立体視）で行っていたものを二次元（平面）で行う手術です。視野、術野の展開、操作などこれまでと全く違った手術であり、近接拡大効果による良好な視野とどこでも見に行ける機動性はいくつかの欠点を補ってあまりあるものと感じています。

 （その他手術に関して留意していること）
手術では従来開胸術を主体に行っていた頃から、胸郭や横隔膜の呼吸運動をできるだけ温存する方針をとっています。
呼吸をするために肺は自ら動いて息を吸うわけではなく、胸壁（肋骨や肋間筋その他の呼吸筋）のもちあがりと横隔膜の収縮によって胸郭（肺を容れている箱です）が拡がって胸腔内の圧が下がり（陰圧）、肺に空気が導かれます。手術で折れた肋骨や、切り離した肋骨を放置すると、この部分の胸壁が持ち上がりませんから、肺が膨らみにくくなり、余分に大きな呼吸をしなければならなくなります。呼吸機能や体力に余裕のない患者さんでは無気肺や肺炎の合併症を起こすこともあります。また何より、骨折すると痛みが強くなります。痛みが強いと大きな咳をして痰を出すこともままなりません。このように肋骨骨折や切断は術後の呼吸不全や、喀痰の貯留から術後肺炎などの合併症にかかわる要因としておおきな関心を払ってきました。肋骨を修復すると、この部分の痛みは肋骨が折れていない場合とかわりありません。

手術では呼吸機能を保ち、術後合併症を起こさないように以下のようなことを行ってきました。

1. 肋骨骨折をできるだけ避ける。折れてしまった肋骨は修復する。
2. 骨折しそうな肋骨はいったん切断した上で閉創前に修復する。
3. 肋間（胸を開いた二本の肋骨の間）を閉じるとき、上下の肋骨に太い糸を掛けますが、（肋骨の下側にある）肋間神経を絞めて神経麻痺を起こさないような閉胸法を行う（肋間神経を締めると知覚障害や肋間筋の運動麻痺を起こすことがあります）。
4. 損傷した横隔神経を再建する。

などです。

術後疼痛対策は重要で現在当院での主流は傍脊椎ブロックでの塩酸ロピバカインの（アナペインR）持続注入です。痛みが全くないわけではありませんが、とくに抵抗無く咳が出来る程度の鎮痛効果があり、逆に効果が強すぎると起こる嘔気嘔吐や食欲低下などの副作用が少なくなりました。

（呼吸訓練）
呼吸理学療法を重視し、手術が決まった時点から外来で呼吸訓練指導を始めます。口すぼめ呼吸は術後の肺の再膨張を助け、排痰をしやすくします。肺癌患者さんに多い肺気腫（慢性閉塞性肺疾患）などの患者さんは，浅い胸式呼吸になっていることが多いのですが、腹式（横隔膜）呼吸がうまくできるようになって手術を受けられた方は、吸気にともなって手術の創（傷）がある胸郭（この場合は主に肋骨、胸壁）の動きが少ない分、痛みについても有利です。

手術はほぼ全例クリニカルパス（後述）の適応で合併症等なければ術後入院は肺癌で7-9日、気胸で3-5日です。一昔前と比べると入院期間は随分短くなっています。退院後数週間は自宅療養で屋内での生活をしていただきます。自宅は療養しているといっても生活の場であるため、少しづつしなければならないことが出てきますから、手術前の生活に戻るうえで病院よりも好都合です。

* 肺癌手術後5日以内の退院もおむね可能と思います。しかし当院では未経験ながら急性期の気管支瘻や間質性肺炎の増悪（間質性肺炎の合併症を持つ患者さんのみ）など重篤な合併症は術後1週間くらいで起こることが知られており、当院では当面、退院をさらに早くすることは考えていません

厚生労働省の発表している資料『平成22年人口動態統計月報年計（概数）の概況 』を見てみましょう（以下厚生労働省ウエブサイトから抜粋）。

平成22年の死亡数・死亡率（人口10万対）を死因順位別にみると、第1位は悪性新生物で35万3318人、279.6、第2位は心疾患18万9192人、149.7、第3位は脳血管疾患12万3393人、97.6となっている。
主な死因の年次推移をみると、悪性新生物は、一貫して上昇を続け、昭和56年以降死因順位第1位となり、平成22年の全死亡者に占める割合は29.5％となっている。全死亡者のおよそ3人に1人は悪性新生物で死亡したことになる。（図5、図6）

図5  主な死因別死亡数の割合（平成22年）

図6  主な死因別にみた死亡率の年次推移
（厚生労働省資料  平成22年人口動態統計月報年計（概数）の概況 より）

悪性新生物について死亡数・死亡率を部位別にみると、男の「肺」は上昇傾向が著しく、平成5年に「胃」を上回って第1位となり、平成22年の死亡数は5万369人、死亡率（人口10万対）は81.8となっている。また、女の「大腸」と「肺」は上昇傾向が続いており、「大腸」は平成15年に「胃」を上回って第1位となり、平成22年の死亡数は2万314人、死亡率（人口10万対）は31.4となっている。（図8）

図8  悪性新生物の主な部位別死亡率（人口10万対）の年次推移
（厚生労働省資料  平成22年人口動態統計月報年計（概数）の概況 より）

クリニカルパス（以下パス）は入院中の検査や手術など診療予定のほか、食事、入浴など生活上の注意から退院（目安）まで分かりやすくまとめた診療計画表です。時間割のようなもので、患者さん用と医療スタッフ用があります。今日は何があるのか、何をしなければならないのか一目でわかるようになっています。入院中から退院後の注意なども記載しています。担当がベテランスタッフでも新人でも、ひとつの不足もなく、また問題点が放置されることの無いよう、患者さんの治療やケアが進められます（標準化）。パス通りに進まないというのはひとつには患者さんに何か問題が起こっている場合があり、医療スタッフは原因を見つけ出し、問題を解決するためにどうしたらよいのか工夫します。
また運用期間を経て、クリニカルパスの無駄を省き、パス通りに進まない要因を洗い出し，必要な準備や対策を追加して、より良いものにしていきます。このようにクリニカルパスとして治療や検査を標準化することで、治療や検査の方法や手順全体をレベルアップすることができます。現在のパスは大小2回の改訂を経てきめ細かいケアと早めの対処ができるパスになったと自負しています。

肺癌と診断されたとします。

1. 肺癌で手術を勧められる（手術適応）。これは通常『治る可能性がある。』と考えられるから勧められることです（手術については別ページに記述）。
2. 手術で取った肺（切除標本）は詳しく顕微鏡で調べます（病理学）。どんな肺癌で、癌が実際にどこまで進行していたか診断します（病理診断）。大概は術前の診断と一致しますが、術前診断より早期である場合も、不幸にも術前診断より進行していることもあります。一部の複雑な組織型の肺癌では術前とは別な病理診断に分類されることもあります（例：術前診断 腺癌 → 病理診断 腺扁平上皮癌）。実際の診断（病理病期診断）に基づいて、術後に抗癌剤治療（術後補助化学療法）が推奨される場合があります。
3. 肺癌の予後(予後とは病気の回復見込み)は一般に他の癌と比べて不良です。手術のあと、経過中に不幸にして再発が起こることもあります。たとえば小さな肺腺癌でも、組織亜型（細分化された病理診断）によっては再発が起こりやすいタイプもあります。
4. 肺癌治療のなかで手術はスタートであって、ゴールではありません。
   手術後最低5年間は、全身のどこかに再発が起こらないか、しっかり見張っておく必要があります。このため定期的に胸ばかりでなく、全身をカバーする検査を行います。
5. 不幸にして再発した場合には、患者さんの病状に応じた治療やケアを行います。

ⅰ. 少数ですが、手術を行うこともあります。脳転移や単発の肺転移の患者さんの中には再度の手術を受けられて治癒したと判断される方もあります。
ⅱ. 腫瘍を攻撃するための抗癌剤治療、放射線治療、分子標的治療。残された時間が限られている場合もあり、基本的に自宅で過ごせるよう、通院治療を目指します。
ⅲ. 対症療法。疼痛その他さまざまな症状を治療、緩和します。症状や状況により、全ては対応できませんが、訪問看護室や緩和ケア内科医師の往診の協力も得ながら、残された大切な時間を自宅で過ごせるように努めます。
※遠方の方はすみません。院内では対応困難なことがあります。可能であればもとのかかりつけの開業医の先生にお願いすることもあります。

通院治療中や在宅治療中、何かありましたら開院時間内(8:30-17:00)は呼吸器外来に連絡してください。時間外は救急センターで対応します。
呼吸器診療は専門性が高く、できるだけ平日早めの時間に、外来にご相談いただくことをお勧めします。夜間や時間外にはできない検査や治療もあります。