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出張授業申込フォーム

※必須の項目は必ず記入してください。
※半角カタカナ、機種依存文字（丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号等）は使用しないでください。文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。
※出張授業申込フォームに入力いただいたメールアドレスまたは電話番号に間違いがある場合は、回答できませんのでご理解ください。
※キャリアメールからお問い合わせの場合、受信拒否設定の解除もしくは、「shimada-gmc.jp」からのメールが迷惑メールとして認識されないよう設定をお願いいたします。

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学校名を選択してください。

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校長先生のお名前を入力してください。

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希望する講座名をお選びください。
※最大２講座まで申込することができます。
※１講座の授業時間は、各学校の１時限の授業時間とさせていただきます。

 

※２講座を申込される場合のみ、お選びください。

開催希望場所※必須入力

開催を希望される場所を選択してください。
※新型コロナウイルスの感染状況により中止させていただく場合がございますので、ご了承ください。
※当院での開催を希望される場合の参加人数は、最大50名までとさせていただきます。

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学年を入力してください。（例：○年○組）

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出張授業に参加予定の人数を入力してください。（例：○人）
※開催を希望する場所が島田市立総合医療センターの場合、参加人数は最大50名までとさせていただきます。

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第１希望の日時を入力してください。（例：○月○日(○） ○時○分 ～ ○時○分）
※開催可能時間は、平日の13時30分から16時までとさせていただきます。
※時間は、各学校の１時限の授業時間を記入してください。
※２講座を申込された場合は、２時限の時間を記入してください。

※必須入力

第１希望の日時を入力してください。（例：○月○日(○） ○時○分 ～ ○時○分）
※開催可能時間は、平日の13時30分から16時までとさせていただきます。
※時間は、各学校の１時限の授業時間を記入してください。
※２講座を申込された場合は、２時限の時間を記入してください。

※必須入力

第１希望の日時を入力してください。（例：○月○日(○） ○時○分 ～ ○時○分）
※開催可能時間は、平日の13時30分から16時までとさせていただきます。
※時間は、各学校の１時限の授業時間を記入してください。
※２講座を申込された場合は、２時限の時間を記入してください。

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担当の先生のお名前を入力してください。

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電話番号を入力してください。

半角英数字記号で入力してください。

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もう一度、同じメールアドレスを入力してください。

島田市立総合医療センターShimada General Medical Center〒427-8502 静岡県 島田市野田1200-5

TEL0547-35-2111（代表）

FAX0547-36-9155

※詳しくは下記のリンクからご確認ください。

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